
Herhangi bir iş kazası haberinin altındaki yorumlara bakın. Aynı cümleler döner durur. “Kadermiş.” “Eceli gelmiş.” “Takdiri ilahi.”
Bu cümleleri kuranların çoğu kötü niyetli değil. Acıyı taşınabilir hâle getirmeye çalışıyorlar. Ama aynı cümleler bir şey daha yapıyor: soruyu kapatıyor.
“Kader” dendiği anda “neden oldu” sorusu masadan kalkıyor. Kalktığı için de cevap aranmıyor. Cevap aranmadığı için aynı kaza altı ay sonra bir başka şantiyede tekrar ediyor.
Dilbilimde sözcüklerin sadece anlam taşımadığı, iş de gördüğü bilinir. “Kader” kelimesi bir iş kazası cümlesinin içine girdiğinde üstlendiği görev açıklamak değil, tartışmayı sonlandırmak.
Bunu test etmek kolay. Bir kazanın ardından “kaderdi” diyen kişiye “korkuluk var mıydı?” diye sorun. Cevap genellikle konuyu değiştirmeye dönük olur. Çünkü kelime zaten o soruyu gereksiz kılmak için seçilmiştir.
Bu işlev herkes için aynı da değil. Ölen işçinin ailesi için “kader” bir teselli cümlesi. İşveren için ise sorumluluğu dağıtan bir kalkan. Aynı kelime, iki tarafta apayrı iş görüyor.
Burada dikkatli bir ayrım yapmak gerekiyor, çünkü kelimenin dinî kökeniyle gündelik kullanımı aynı şey değil.
İslami düşüncede tevekkül, tedbirin yerine geçen bir kavram değil. Tedbirden sonra gelen bir tutum. Devesini bağlamadan Allah’a tevekkül ettiğini söyleyen kişiye verilen cevap İslam kaynaklarında meşhurdur: önce bağla, sonra tevekkül et.
Bu ayrım İSG açısından tam da meselenin özü. Korkuluğu takmak tedbirdir. Emniyet kemerini kontrol etmek tedbirdir. Asansörün periyodik muayenesini yaptırmak tedbirdir. Bunlar yapıldıktan sonra kalan belirsizliğe tevekkül edilir.
Tedbiri atlayıp doğrudan “kader” demek, kavramın kendi mantığına da aykırı. Yani buradaki sorun dinî bir inanç değil, o inancın sorumluluktan kaçmak için araçsallaştırılması.
Kaza haberlerinde en sık duyulan ikinci cümle şu: “Dikkatsizlik sonucu.”
Psikolojide temel atıf hatası denen bir eğilim var: başkasının hatasını kişiliğine, kendi hatamızı ise koşullara bağlıyoruz. Trafikte önümüze kırıp geçen kişi “kaba biri”, biz aynı manevrayı yaptığımızda “aceleyle çıkmıştık”.
İş kazalarında bu hata sistematik hâle geliyor. “Dikkatsizmiş” cümlesi kurulduğu anda soruşturma bitiyor. Oysa asıl sorular yeni başlıyor: Neden dikkatsizdi? Kaçıncı saatindeydi? Üst üste kaç vardiya çalışmıştı? Ekipman zaten arızalı mıydı? Uyarmış ama dinlenmemiş miydi?
Olay yeri incelemesi yapan bir iş güvenliği uzmanı tam da bu soruları sormak zorunda, çünkü “dikkatsizlik” bir kök neden değil, bir sonuç. Dikkatsizliğin kendisinin bir nedeni var.
Türkiye’de bu olaylara ne ad verileceği başlı başına bir tartışma. Resmî dilde “iş kazası” geçiyor. Sendikalar ve emek örgütleri sıklıkla “iş cinayeti” diyor. Bazı haber metinlerinde ise “talihsiz olay” ifadesi tercih ediliyor.
Üç kelime, üç ayrı dünya görüşü taşıyor. “Kaza” tesadüfü, “cinayet” kastı, “talihsizlik” ise şanssızlığı ima ediyor. Hangisini seçtiğiniz, olayın nasıl soruşturulacağını da baştan belirliyor.
Teknik literatürde “kaza” kelimesi giderek terk ediliyor. Uluslararası kuruluşlar bunun yerine olay anlamına gelen nötr terimleri tercih ediyor, çünkü “kaza” sözcüğü İngilizcede de Türkçede de rastlantı çağrışımı taşıyor. Oysa bir vakayı incelemeye başlarken varsayılması gereken şey rastlantı değil, henüz bulunmamış bir neden.
Kelime tercihi haber sitesi editörleri için de pratik bir mesele. “Talihsiz kaza” başlığı okuyucuyu soruşturmadan uzaklaştırıyor. “Yüksekten düşme sonucu” gibi tanımlayıcı bir başlık ise nedeni doğrudan görünür kılıyor ve yorumu okuyucuya bırakıyor.
İlginç bir çelişki var. Kaza olmadan önce riski kimse görmüyor; kaza olduktan sonra ise “zaten belliydi” diyen çok oluyor.
Buna psikolojide geriye dönük görüş yanılgısı deniyor. Sonucu öğrendikten sonra, o sonucun baştan tahmin edilebilir olduğunu düşünme eğilimi. Sonucu bilmek, geçmişteki belirsizliği zihnimizde siliyor.
Bu yanılgı iki yönde birden zarar veriyor. Bir yandan kaza sonrası soruşturmalarda haksız suçlamaya zemin hazırlıyor — “o durumda ne yapılacağı belliydi” cümlesi, o an eldeki bilgiyi görmezden geliyor. Öte yandan kazadan önce ciddiye alınmayan uyarıların neden ciddiye alınmadığını anlamamızı da engelliyor.
Doğru soru “nasıl göremediler” değil. “O anda ellerindeki bilgiyle bu karar neden makul göründü?” Bu soruyu soran bir inceleme, suçlu bulmak yerine tekrar edilebilir bir hatayı yakalıyor.
Psikolog James Reason’ın geliştirdiği modele göre her sistemde üst üste dizilmiş savunma katmanları vardır: tasarım, bakım, denetim, eğitim, prosedür, kişisel koruyucu donanım. Her katmanın kendi delikleri bulunur.
Normal şartlarda bir katmanın deliği diğerleri tarafından kapatılır. Kaza, ancak deliklerin hepsi aynı hizaya geldiğinde gerçekleşir.
Mecidiyeköy’deki asansör faciası bu modele iyi bir örnek. Basına yansıyan bilgilere göre asansörün muayene raporunun geçerlilik süresi dolmuştu, buna rağmen kullanılmaya devam edilmişti. Projede onlarca uzman görevliydi, ancak asansörle ilgili önceden bir tespit yapılmamıştı. Fren sisteminin devreye girmediği belirtildi. Burada tek bir hata yok, birbirini kollayamayan bir savunma dizisi var.
Bu modelin en önemli sonucu şu: kazaya tek bir kişiyi sorumlu göstermek analitik olarak yanlış. Bir katmanın çökmesi kazayı açıklamıyor; diğerlerinin neden tutmadığını da açıklamak gerekiyor.
13 Mayıs 2014’te Soma’da 787 işçinin bulunduğu ocakta çıkan yangın, 301 kişinin ölümüyle sonuçlandı. Türkiye’nin en büyük iş kazası olarak kayıtlara geçti.
Basına yansıyan bilgilere göre facia öncesinde uyarılar yapılmış, Meclis’te ocaklardaki durumun araştırılması için verilen önerge sonuçsuz kalmıştı. Sonrasında açılan davada şirket yöneticileri hakkında hapis cezaları verildi.
Bir olayda ceza mahkemesi kurulabiliyorsa, orada değerlendirilen şey kader değil karardır. Kim neyi bilerek yapmadı, hangi uyarı hangi masada bekletildi, hangi bütçe kaleminden vazgeçildi. Yargı bu soruları sorabildiği için de “kader” savunması hukuken bir yere varmıyor.
Türk hukukunda iş kazası değerlendirmesi iki kavram etrafında dönüyor: öngörülebilirlik ve kaçınılabilirlik.
Bir olay öngörülebiliyorsa ve alınabilecek bir önlemle kaçınılabiliyorsa, o olay kaçınılmaz sayılmıyor. Bilirkişi raporlarının cevapladığı soru tam olarak bu: bu kaza, makul bir işverenin alacağı önlemlerle önlenebilir miydi?
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu işverene tehlikeleri kaynağında yok etme yükümlülüğü getiriyor. Risk değerlendirmesi zorunlu. Çalışana ciddi ve yakın tehlike hâlinde çalışmaktan kaçınma hakkı tanınıyor. Bu çerçevede görev yapan bir iş güvenliği uzmanı olay sonrası raporunda “kaçınılmaz bir olaydı” ifadesini kolayca kullanamıyor, çünkü mevzuat ondan kök neden analizi istiyor. Kaçınılmazlık iddia edilen bir şey değil, ispatlanması gereken bir savunmadır.
Bu kelimenin bedeli duygusal değil, çok somut.
Dördüncü madde özellikle önemli. Bir işyerinde tehlike bildirimlerinin sıfıra düşmesi güvenliğin işareti değil, umudun bittiğinin işareti olabiliyor.
Buraya kadar “kader” açıklamasının neden yetersiz olduğunu konuştuk. Ama bir açıklama bu kadar yaygınsa, onu ayakta tutan bir şey vardır. O şeyi anlamadan kelimeyi tartışmadan çıkarmak da mümkün değil.
Birinci etken kontrol duygusunun yokluğu. Kendi çalışma koşullarını değiştirme gücü olmayan biri için riski kadere bağlamak, katlanılabilir tek çerçeve olabiliyor. Değiştiremeyeceğiniz bir tehlikeyi her gün “önlenebilir” diye düşünerek işe gitmek psikolojik olarak taşınabilir bir şey değil.
İkincisi iş güvencesizliği. Tehlikeyi bildirmenin işini kaybetmekle sonuçlanabileceğini düşünen bir çalışan için sessizlik rasyonel bir tercih hâline geliyor. Sessizliği taşıyabilmek için de bir gerekçe gerekiyor; kader o gerekçeyi sağlıyor.
Üçüncüsü tekrarın yarattığı aşınma. Aynı tip kaza yıllarca sürdüğünde insanlar bunu değiştirilebilir bir durum olarak görmeyi bırakıyor. Değişmeyen bir şey, bir süre sonra doğa olayı gibi algılanmaya başlıyor.
Bu üç etken bir arada düşünüldüğünde şu ortaya çıkıyor: “kader” demek çoğu zaman bir inanç ifadesi değil, çaresizlik ifadesi. Bu ayrımı görmek önemli, çünkü çaresizliğin çaresi ikna değil, çalışanın gerçekten söz sahibi olduğu bir yapı kurmak.
İSG kurullarının, çalışan temsilciliğinin ve bildirim mekanizmalarının kâğıt üzerinde değil fiilen işletilmesi tam da bu yüzden önemli. Bir işçi bildirdiği tehlikenin bir hafta içinde giderildiğini bir kez gördüğünde, o işyerinde kader dili kendiliğinden zayıflıyor.
Bu tartışmanın çoğu zaman atlanan tarafı, ölen işçinin ailesi.
Bir yakınını kaybeden aile için “kader” ilk günlerde gerçekten taşıyıcı bir kavram olabiliyor. Anlamlandırılamayan bir kaybı yerleştirecek bir çerçeve sunuyor. Buna kimsenin itiraz etmesi gerekmiyor.
Sorun, aynı kelimenin ailenin dışından gelenler tarafından kullanılmasında. Teselli amacıyla söylenen bir cümle, sorumluluk tartışmasında kullanıldığında işlev değiştiriyor. Aile için sığınak olan kelime, işveren için savunma hattına dönüşüyor.
Soma davasında hukuki sürecin yıllarca sürdüğü ve ailelerin iç hukuk yollarını tüketip uluslararası başvuruya yöneldiği basına yansıdı. Bu tablo, “kader” ile “sorumluluk” arasındaki mesafenin ne kadar uzun olabildiğini gösteriyor. Bir olayın kader olup olmadığına karar veren merci, on yıl süren bir yargılamanın kendisi oluyor.
Peki alternatif ne? “Kader” demeyi bırakıp doğrudan birini suçlamak mı?
Hayır, çünkü suçlama kültürü de aynı sonucu üretiyor. Her hatanın cezalandırıldığı bir yerde kimse hata bildirmiyor, bilgi yukarı akmıyor, sistem yine kör kalıyor.
Havacılık ve sağlık sektörlerinde uzun süredir uygulanan adil kültür yaklaşımı üçlü bir ayrım öneriyor: kasıtlı ihlal, pervasız davranış ve insan hatası. İlk ikisi yaptırım gerektiriyor. Üçüncüsü ise sistemin sorusunu doğuruyor — bu hatayı bu kadar kolay yapılabilir hâle getiren tasarım neydi?
Bu ayrım kurulduğunda çalışan bildirim yapmaktan çekinmiyor. Bir iş güvenliği uzmanı da tam bu noktada işlevsel hâle geliyor, çünkü elindeki veri sahadan gerçek zamanlı gelmeye başlıyor.
“Kader değil” demek soyut bir itiraz olarak kalırsa bir işe yaramıyor. Bunun sahada bir karşılığı olması gerekiyor.
En yaygın yöntem beş neden tekniği. Olayı aldıktan sonra üst üste beş kez “neden” diye soruyorsunuz ve her cevabı bir sonraki sorunun konusu yapıyorsunuz. Basit görünüyor ama disiplinle uygulandığında yüzeydeki açıklamayı hızla aşıyor.
Bir örnek üzerinden gidelim. İşçi merdivenden düştü. Neden? Merdiven kaydı. Neden? Zemin yağlıydı. Neden? Makineden sızıntı vardı. Neden? Conta değişimi ertelenmişti. Neden? Yedek parça bütçesi çeyrek sonuna kaydırılmıştı.
Beşinci cevapta artık ortada “dikkatsiz işçi” yok, bir satın alma kararı var. Düzeltici faaliyet de doğal olarak orada tanımlanıyor: bakım bütçesinin ertelenmeye kapalı hâle getirilmesi.
Bu incelemeyi yürüten bir iş güvenliği uzmanı için kritik nokta, zincirin ilk halkasında durmamak. İlk cevapta kalındığında düzeltici faaliyet “işçiye uyarı yapıldı” oluyor ve aynı kaza altı ay sonra bir başkasının başına geliyor.
“Kaderdi” yerine “önlenebilirdi” demek, kimseyi haksız yere suçlamak değil. Sorumluluğu doğru yere koymak.
Bu cümle kurulduğunda ardından bir soru geliyor: nasıl önlenebilirdi? O soru cevaplandığında ortaya bir düzeltici faaliyet çıkıyor. Düzeltici faaliyet uygulandığında bir sonraki işçi düşmüyor.
Bence en zor kısmı da bu. Kaza sonrası “kader” demek acıyı hafifletiyor, “önlenebilirdi” demek ise ağırlaştırıyor. Ama tekrarı önleyen ikinci cümle.
Bu cümleyi kurmak da tek başına yeterli olmuyor. Ardından somut bir şey gelmesi gerekiyor: incelemenin yapılması, kök nedenin yazılması, düzeltici faaliyetin tarihlendirilmesi ve o tarihte gerçekten kontrol edilmesi. Aksi hâlde “önlenebilirdi” de zamanla “kader” kadar boş bir kelimeye dönüşüyor.
Sahada çalışan bir iş güvenliği uzmanı bu farkı en net gördüğü yerin kaza sonrası ikinci hafta olduğunu söyler. İlk hafta herkes ilgilidir, raporlar yazılır, toplantılar yapılır. İkinci haftada ilginin sürüp sürmediği, o işletmenin gerçek güvenlik kültürünü gösterir.
Kader tartışmasının pratik karşılığı işte tam burada. Bir işyerinin kaderi, ikinci haftada ne yaptığıyla belirleniyor.
Her iş kazası önlenebilir mi?
Hukuk kaçınılmaz olay kategorisini tamamen dışlamıyor, ancak bunun ispatı işverende. Uygulamada incelenen dosyaların büyük bölümünde öngörülebilir ve alınabilecek bir önlemle kaçınılabilir bir durum tespit ediliyor.
“Dikkatsizlik” bir kök neden midir?
Hayır. Dikkatsizlik bir sonuç. Kök neden analizi, dikkatin neden dağıldığını sorar: çalışma süresi, vardiya düzeni, ekipman tasarımı, eğitim eksikliği veya iş yükü.
İsviçre peyniri modeli nedir?
James Reason’ın geliştirdiği modelde her savunma katmanı delikli bir peynir dilimine benzetilir. Kaza, ancak farklı katmanlardaki delikler aynı hizaya geldiğinde gerçekleşir.
Adil kültür ne anlama geliyor?
Kasıtlı ihlal, pervasız davranış ve insan hatasını birbirinden ayıran yaklaşım. Amaç, hata bildiriminin cezalandırılmadığı ama sorumluluğun da kaybolmadığı bir denge kurmak.
Çalışmaktan kaçınma hakkı nedir?
6331 sayılı kanun, ciddi ve yakın tehlike durumunda çalışanın kurula başvurarak çalışmaktan kaçınabileceğini düzenliyor. Bu süre içinde çalışanın ücreti ve hakları saklı tutuluyor.
“İş kazası” mı, “iş cinayeti” mi demek doğru?
Resmî ve hukuki dilde iş kazası terimi kullanılıyor. İş cinayeti ifadesi ise emek örgütlerinin, olayın önlenebilirliğini vurgulamak için tercih ettiği bir tanımlama. Teknik incelemelerde giderek nötr olan olay terimi öne çıkıyor.
Beş neden tekniği nasıl uygulanır?
Olayın ardından üst üste beş kez neden sorusu sorulur ve her cevap bir sonraki sorunun konusu yapılır. Amaç, yüzeydeki açıklamada durmadan karar ve sistem düzeyindeki nedene ulaşmak.
Geriye dönük görüş yanılgısı incelemeleri nasıl etkiler?
Sonucu bilmek, o sonucun baştan tahmin edilebilir olduğu izlenimini yaratıyor. Bu da hem haksız suçlamaya hem de kararın o an neden makul göründüğünün anlaşılamamasına yol açıyor.
https://umutelbir.com/is-guvenligi-uzmani-kimdir/ hakkında bilgi almak için hemen tıklayın.